喘息症状を見逃さないために

気管支喘息の病態・診断・慢性咳嗽との鑑別・治療選択・重症例管理の包括的解説

日本医療福祉機構 調査レポート｜関連プロジェクト：アレルギー疾患 医療アクセス支援プロジェクト

1. はじめに――喘息は「見逃されやすい疾患」である

気管支喘息（以下「喘息」）は、「ゼーゼー・ヒューヒュー」という典型的な喘鳴を伴う呼吸困難発作の疾患として広く知られているが、その臨床像は多様であり、典型症状を欠くために診断が遅れやすい疾患のひとつである。特に「咳だけが続く」「夜間・明け方に息苦しい」「運動後に息切れが強い」といった症状は、単なる風邪の後遺症・体力の低下・胃腸の問題として見過ごされることがある。

日本における喘息患者数は、小児を含めて約800万人と推定されており、そのうち5〜10%は治療が困難な重症例とされる（東京がん・感染症センター駒込病院 呼吸器内科解説）。成人の有病率は約3%（慶應義塾大学病院KOMPAS解説）・小児では約6%とされており、広い年齢層にわたる慢性疾患として医療資源に大きな負担をもたらしている。 

喘息による死亡者数は、吸入ステロイド薬（ICS）の普及と治療体制の整備により1995年の7,253人（ピーク）から2018年の1,617人へと大幅に減少した（厚生労働省人口動態調査・治験情報V-NET引用）。しかし、喘息死の80%以上が65歳以上の高齢者に集中しており（健康長寿ネット）、また喘息死亡例の3分の1が軽症・中等症例であるという事実（東京がん・感染症センター解説）は、「軽症だからコントロールしなくてよい」という認識がいかに危険かを示している。

本レポートでは、喘息の定義・病態・疫学・診断基準・慢性咳嗽との鑑別・治療アルゴリズム・重症例における分子標的治療を、医師・医療従事者・製薬企業担当者が活用できる形で詳述する。

2. 定義と病態生理

2.1 定義

気管支喘息は「気道の慢性炎症を本態とし、変動性を持った気道狭窄（喘鳴・呼吸困難）や咳などの臨床症状で特徴付けられる疾患」と定義される（日本経メディカル・テゼペルマブ承認記事引用のガイドライン定義より）。

より詳しくは「正常な人では感じないようなちょっとした刺激を受けて、気道に炎症が生じて空気の通りが悪くなる病気」（日本アレルギー学会「成人のぜん息Q&A」）であり、その核心は「気道の慢性アレルギー性炎症」と「気道過敏性の亢進」にある。

2.2 病態生理

気道慢性炎症：喘息の基盤となる病態は気道粘膜への炎症細胞（好酸球・マスト細胞・Th2細胞・ILC2等）の浸潤と、これらによるサイトカイン（IL-4・IL-5・IL-13・TSLP等）の産生・放出である。炎症は気道上皮の損傷・粘液分泌亢進・平滑筋過敏性・気道壁の肥厚（リモデリング）をもたらす。

気道過敏性：炎症に起因する気道過敏性の亢進により、健常者では反応しないような軽微な刺激（冷気・運動・煙・強いにおい・感染症など）に対して気管支収縮・喘鳴・呼吸困難が誘発される。

2型炎症（Type 2 inflammation）：喘息の主要な病態はIL-4・IL-5・IL-13・IgEが関与する2型炎症（Th2型免疫応答）であり、好酸球性炎症が中心的役割を担う。この2型炎症のバイオマーカーとして、血中好酸球数・呼気一酸化窒素（FeNO）・血清総IgE・TARCが臨床的に重要視される。

非2型（Type 2 low）喘息：成人喘息の一部（特に高齢者・喫煙者・肥満例・好中球性喘息）では2型炎症が目立たない「非好酸球性喘息」が存在する。この群は吸入ステロイドへの反応性が相対的に低く、治療戦略が異なる。

気道リモデリング：慢性的な気道炎症が繰り返されることで、気道壁の線維化・平滑筋肥大・基底膜肥厚・杯細胞過形成などの不可逆的な構造変化（リモデリング）が生じる。リモデリングが進行すると気流制限が固定化し、吸入ステロイドへの反応性が低下する。このため、喘息の早期診断・早期治療によるリモデリング予防が長期予後において重要な意義を持つ。

2.3 喘息のフェノタイプ（表現型）

喘息は病態・原因・炎症機序の違いにより複数のフェノタイプに分類される。

3. 疫学と医療アクセスの課題

3.1 有病率の推移

日本における喘息の有病率は、欧米（成人有病率20%超）と比較して低い（成人8.1%との報告もある）とされるが、一方で人口10万人あたりの喘息死亡率は欧米（ポルトガル1.5人・フランス1.2人・米国1.3人）と比較して高い（約2.0人）ことが指摘されている（神戸大学喘息死ゼロ作戦の記述より）。この「有病率が低いのに死亡率が高い」という逆説は、喘息診療の質・患者教育・吸入ステロイド継続率の問題を反映している。

3.2 喘息死の特徴と教訓

喘息死の特徴について以下の点が重要な臨床的示唆を与える。

高齢者に集中：喘息死の80%以上が65歳以上であり（厚生労働省人口動態統計）、高齢者喘息の診断・管理が課題である。高齢者では喘息の典型症状が乏しいこと・COPDとの合併や鑑別が複雑であること・吸入器の操作困難などが問題となる。

軽症・中等症での死亡：喘息死亡例の3分の1が軽症・中等症例であり（東京がん・感染症センター解説）、「軽症だから安心」という認識は誤りである。軽症喘息であっても重篤な増悪（発作）がみられることが知られており（成人気管支喘息診療のミニマムエッセンス・日本医師会）、吸入ステロイド薬を含んだ長期管理の重要性が示されている。

突然型（急速進行型）の増加：近年、1時間以内に急速に気管支が狭窄する「突然型」喘息死が増加しており、自宅や搬送中に死亡するケースが多い（松田クリニック解説）。患者への発作時対応教育・携帯用気管支拡張薬（SABA）の常時携帯・発作時の適切な救急受診の判断が重要である。

4. 喘息症状の特徴と「見逃されやすいパターン」

4.1 典型症状

喘息の典型的な症状は以下の4つである（慶應義塾大学病院KOMPAS・日本アレルギー学会成人ぜん息Q&A）。

• 喘鳴：「ゼーゼー・ヒューヒュー」という気道狭窄音（吸気・呼気）

• 呼吸困難（息苦しさ）：発作性で変動性がある

• 咳嗽（咳）：特に夜間・早朝に増悪

• 胸苦しさ・胸部圧迫感

これらの症状は発作性・変動性・可逆性が特徴であり、誘因（運動・冷気・感染症・アレルゲン暴露等）との関連があることが多い。

4.2 非典型症状――「喘息らしくない」喘息

典型的な喘鳴・呼吸困難を伴わず、以下のような非典型的な形で発現する喘息が臨床上しばしば見逃される。

夜間・早朝の咳だけが続く：喘鳴や呼吸困難を伴わず、夜間〜早朝の慢性咳嗽が主訴となる「咳喘息（Cough Variant Asthma：CVA）」は、慢性咳嗽の最も一般的な原因のひとつである。「風邪が治らない」「2〜3ヶ月咳が続く」という主訴で受診する患者の背景にCVAが存在する頻度は高い。

運動時の息切れ・咳：運動誘発性気管支攣縮（EIB）は運動後3〜10分で発症し、30分程度で自然軽快する。特に小児・青少年の「体育嫌い」「部活が続かない」の背景にある可能性がある。

特定の季節にだけ悪化する：花粉シーズン・梅雨時（カビ）・季節の変わり目（気温変化）に症状が集中するパターン。アレルギー性鼻炎との合併（one airway, one disease）も多い。

感染後に長引く咳：上気道感染（風邪）の後に咳が2〜3週間以上続く「感染後喘息」の概念があり、既存の気道過敏性がウイルス感染によって顕在化する。

明け方だけ息苦しい：副交感神経が優位になる夜間〜早朝に気道狭窄が増強する「夜間喘息」のパターン。「朝起きると胸が苦しい」「明け方に咳で目が覚める」という訴えは、喘息の重要なサインである（慶應義塾大学病院KOMPAS解説）。

5. 診断のアプローチ

5.1 診断の3要件

成人喘息の診断は以下の3要件に基づく（成人気管支喘息診療のミニマムエッセンス・日本医師会、clinicalsup.jp解説）。

① 発作性の症状の反復：呼吸困難・喘鳴・咳・胸苦しさなどが反復すること ② 可逆性の気流制限：スパイロメトリーでの1秒量（FEV₁）低下が、気管支拡張薬吸入後に12%以上かつ200mL以上改善すること、またはピークフロー（PEF）の日内変動が20%以上 ③ 他の心肺疾患の除外：心不全・COPD・喉頭疾患・逆流性食道炎（GERD）等の鑑別

典型的な症状（喘鳴＋発作性呼吸困難）がある場合は診断が比較的容易であるが、喘鳴や呼吸困難を認めず診断に苦慮する場合には、気道過敏性試験（メサコリン吸入負荷試験）や吸入ステロイド薬・β₂刺激薬による「治療的診断」を考慮する（成人気管支喘息診療のミニマムエッセンス）。

5.2 呼吸機能検査とFeNO

スパイロメトリー：%FEV₁・FEV₁/FVC比・フローボリューム曲線を評価する。喘息では下向きにへこんだ（凹型の）フローボリューム曲線が特徴的。ただし、増悪が治まっている安定期には正常範囲内の結果が出ることもある（慶應義塾大学病院KOMPAS解説）。

FeNO（呼気一酸化窒素）：25ppb以上で2型炎症（好酸球性気道炎症）の存在を示唆。ICS反応性の高い喘息患者の同定に有用。ICS投与後に低下するため、治療効果のモニタリングにも活用できる。横浜弘明寺呼吸器内科クリニックの解説では、咳喘息患者の約60%で1種類以上の特異的IgE抗体が陽性となることも示されている。

気道過敏性試験：メサコリン（またはヒスタミン）を段階的に吸入させ、FEV₁が20%低下する時点の濃度（PC20）を測定する。喘息では健常者より著明に低濃度で陽性反応が得られる。

5.3 補助検査

• 血中好酸球数：4%以上または300個/μL以上でアレルギー性気道炎症を示唆（独立行政法人環境再生保全機構「成人喘息の検査と診断」）

• 血清総IgE：200 IU/mL以上でアレルギー体質を示唆（同）

• 特異的IgE抗体検査（RAST）：ダニ・カビ・ペット・花粉等の原因アレルゲン特定

• 胸部X線・CT：気道壁肥厚・過膨張・併存疾患（COPD・気管支拡張症等）の評価

6. 慢性咳嗽との鑑別診断

6.1 慢性咳嗽の定義と原因スペクトラム

慢性咳嗽は8週間以上続く咳と定義され、プライマリケアにおける最も頻繁な主訴のひとつである。日本のレセプトデータを用いた研究（Clinical characteristics and drug utilisation patterns in patients with chronic cough, BMC Pulmonary Medicine 2022）では、慢性咳嗽の最大グループは「咳喘息（CVA）」であり、その背景疾患として最も多いのはアレルギー性鼻炎（51.9%）・喘息（41.7%）・GERD（13.7%）であることが示されている。

6.2 主要な鑑別疾患

日本呼吸器学会「咳嗽・喀痰の診療ガイドライン第2版2025」（2025年4月公表）に基づき、慢性咳嗽の主要な鑑別疾患を以下に示す。

咳喘息（Cough Variant Asthma：CVA）：慢性咳嗽の最多原因のひとつ。喘鳴・呼吸困難を伴わず、乾性咳嗽のみが主訴。気道過敏性亢進を有し、気管支拡張薬（β₂刺激薬吸入）により咳が著明に改善することが診断の根拠となる。吸入ステロイド薬（ICS）およびロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）が有効。未治療のまま放置した場合、一部（10〜30%）で典型的な喘息（喘鳴・呼吸困難を伴う）に移行するとされており、積極的な治療介入が重要である。

アトピー咳嗽（AC）：気道過敏性を伴わないが、アトピー素因があり好酸球性気道炎症を認める咳嗽。FeNO高値・特異的IgE陽性・ヒスタミンH₁受容体拮抗薬（抗ヒスタミン薬）に反応する点でCVAと鑑別される。

副鼻腔気管支症候群（SBS）／後鼻漏（PND）：慢性副鼻腔炎による後鼻漏が気道を刺激して咳嗽をきたす。膿性痰・副鼻腔炎の既往歴・症状が複数回の感染後に増悪するパターンが特徴。マクロライド少量長期療法が有効。

胃食道逆流症（GERD）関連咳嗽：胃酸の逆流が迷走神経反射を刺激して咳嗽をきたす。食後・臥位での咳嗽増悪・胸焼け症状を伴う場合がある（ただしGERDの定型症状を欠くことも多い）。プロトンポンプ阻害薬（PPI）投与が診断的治療となる。「咳嗽・喀痰の診療ガイドライン第2版2025」のCQ2では、GERDによる咳嗽患者へのPPI推奨が取り上げられている。

薬剤誘発性咳嗽（ACE阻害薬咳嗽）：ACE阻害薬（降圧薬）の内服開始後に乾性咳嗽が出現するケースは非常に頻度が高い。ACE阻害薬はブラジキニン分解を阻害し、気道でのブラジキニン蓄積による咳嗽誘発が機序とされる。服薬歴の確認と、中止による咳嗽消失が診断となる（慢性咳嗽の診断・治療フローチャート「明日の臨床」より）。ARBへの変更で対応可能。

慢性閉塞性肺疾患（COPD）：喫煙歴を有する中高年〜高齢者での慢性咳嗽・喀痰・進行性の呼吸困難。気管支拡張薬吸入後もFEV₁/FVC 70%未満が持続することで喘息と鑑別される（可逆性の乏しい固定した気流制限）。高分解能CT（HRCT）での低吸収域・肺気腫像が特徴的。

その他：百日咳・クラミジア肺炎・マイコプラズマ肺炎（感染性咳嗽）・気管支拡張症・間質性肺炎・肺がん・心不全など。

6.3 鑑別の実践的フローチャート

慢性咳嗽の診断アプローチには、以下の段階的な評価が推奨される（「明日の臨床」慢性咳嗽の診断・治療フローチャートより）。

ステップ1：ACE阻害薬内服中 → 中止・経過観察 ステップ2：GERDの定型症状・食後咳嗽増悪 → PPI投与 ステップ3：慢性副鼻腔炎の既往・膿性痰 → 副鼻腔気管支症候群を疑いマクロライド療法 ステップ4：アトピー素因・季節性あり → 咳喘息/アトピー咳嗽を疑い気管支拡張薬・ICS試験投与

このフローチャートに基づいた治療的診断アプローチが、慢性咳嗽の効率的な鑑別に有用である。

7. 治療アルゴリズム

7.1 長期管理の基本原則

喘息治療の目標は「症状のコントロール（発作なし・制限なしの生活）」と「将来のリスク低減（増悪・肺機能低下・副作用の予防）」の2軸である（日本アレルギー学会「喘息予防・管理ガイドライン2024」）。

治療は「症状があるときだけ」の対症療法ではなく、炎症を抑制し気道過敏性を低下させる「長期管理薬（コントローラー）」による継続治療が基本である。この認識の不足が、吸入ステロイドを継続使用しないことによる喘息死につながっている。

7.2 治療ステップ（段階的治療）

日本アレルギー学会「喘息予防・管理ガイドライン2024」では、治療強度を症状・肺機能に応じた4〜5ステップで規定している。

ステップ1（軽症間欠型）：症状があるときのみのSABA吸入。吸入ステロイドの定期吸入を開始するかどうかの判断が重要（いわゆる軽症でも増悪例では早期ICS導入が推奨）。

ステップ2（軽症持続型）：低用量ICSの定期吸入（± LTRA）が基本。

ステップ3（中等症持続型）：中用量ICS + LABA（ICS/LABA配合剤）が標準治療。ブデソニド/ホルモテロール配合剤（シムビコート®）を用いたSMART療法（コントローラーとリリーバーを兼用）も選択肢。

ステップ4（重症持続型）：高用量ICS/LABA + LAMA（チオトロピウム等）のトリプル療法。

ステップ5（難治性重症喘息）：上記でコントロール不良な場合、生物学的製剤の適応を検討する。

7.3 SMART療法

ブデソニド/ホルモテロール配合剤（シムビコート®）を用いたSMART療法（Symbicort Maintenance And Reliever Therapy）は、同一吸入器を長期管理用（コントローラー）と増悪時（リリーバー）の両方に使用する治療法であり、喘息予防・管理ガイドライン2024でも推奨されている。増悪を早期に抑制できること・吸入器の種類を減らせることが利点。

8. 重症・難治性喘息における生物学的製剤

8.1 5剤の概要と選択基準

日本では現在、重症・難治性喘息（既存治療でコントロール不良）に対して5種類の生物学的製剤が承認されている。選択は主に「2型炎症バイオマーカー（血中好酸球数・FeNO・総IgE）」に基づいて行われる（日本呼吸器学会「成人気管支喘息における生物学的製剤の適正使用ステートメント」2020年・環境再生保全機構「重症ぜん息でも症状なしをめざせる時代に」）。

選択のポイント（環境再生保全機構解説・日本喘息学会診療実践ガイドライン2024参照）：

• 通年性アレルゲン感作 + 高IgE → オマリズマブ

• 血中好酸球高値 → メポリズマブ・ベンラリズマブ（抗IL-5系）

• 好酸球・FeNO双方高値（2型炎症が広汎） → デュピルマブ

• バイオマーカーによらず重症喘息全例 → テゼペルマブ

テゼペルマブは2022年9月26日に日本承認（テゼスパイア皮下注210mgシリンジ）。成人および12歳以上の小児を対象に、4週間隔で210mgを皮下注射する。TSLPという上流のサイトカインを標的とすることで、2型・非2型の双方の炎症に作用できる点が他剤との差別化ポイントである（日経メディカル解説）。

8.2 経口ステロイド減量効果

生物学的製剤の主要な治療アウトカムのひとつが「経口ステロイド薬（OCS）の減量」であり、重症喘息においてOCS長期使用による全身性副作用（骨粗鬆症・糖尿病・副腎不全・白内障等）を回避することが重要な治療目標となっている（日本呼吸器学会適正使用ステートメント2020）。

• メポリズマブ：血中好酸球≥150/μLで有意なOCS減量効果

• ベンラリズマブ：血中好酸球≥150/μLで有意なOCS減量効果

• デュピルマブ：バイオマーカー制限なく、好酸球≥300/μLおよびFeNO≥25ppb以上でOCS減量効果が示された

• テゼペルマブ：全体では有意なOCS減量効果は示せなかったが、好酸球が多い患者では減量可能（環境再生保全機構解説）

8.3 小児における生物学的製剤

小児での使用可能な生物学的製剤の適応年齢は以下の通りである（環境再生保全機構解説）。

• 6歳以上：オマリズマブ・メポリズマブ

• 12歳以上：デュピルマブ・テゼペルマブ

• 15歳以上（成人と同様）：ベンラリズマブも追加

6歳未満に使用可能な生物学的製剤は喘息領域では現時点で存在しない。

9. 患者教育と自己管理

9.1 吸入指導の重要性

喘息治療の効果は吸入デバイスの正確な使用に大きく依存する。加圧噴霧式定量吸入器（pMDI）・ドライパウダー吸入器（DPI）・ソフトミスト吸入器（SMI）など各デバイスの特性を理解し、適切な吸入指導を行うことが治療アドヒアランスと治療効果の維持において不可欠である。

よくある吸入エラー：息を吸うタイミングとスプレーの噴射タイミングが合わない（pMDI）・吸入速度が不足（DPI）・吸入後のうがいを怠る（口腔内真菌症リスク）。スペーサーの活用・定期的な吸入手技の確認が必要である。

9.2 喘息日記・ピークフローモニタリング

喘息日記（症状・使用薬剤・誘因・ピークフロー値の記録）は、症状の変動パターンの把握・増悪の早期発見・医師への情報提供において有用である（独立行政法人環境再生保全機構「成人喘息の検査と診断」）。

ピークフローメーターによる自己測定は、主観的な症状評価を補完する客観的な呼吸機能の指標となる。日内変動が20%以上の場合は喘息診断・重症度判定の参考になる。

9.3 増悪時対応の事前教育

患者に対して、増悪時の行動計画（アクションプラン）を事前に文書で提供することが推奨される。「黄・赤・緑」のゾーンシステムによりピークフローや症状に応じた対応（SABA使用・受診・救急受診）を明確にすることで、致死的発作への対応遅延を防ぐ。

10. 製薬企業・医療機器企業担当者への含意

喘息領域における製薬企業担当者には、以下の観点が実務的に重要である。

バイオマーカー検査との連動：生物学的製剤の適応判断において、血中好酸球数・FeNO・総IgE・特異的IgEが中心的役割を果たす。検体検査会社・FeNO測定機器メーカー・呼吸器内科の連携が、生物学的製剤の適正使用推進に直結する。

SMART療法の普及：ICS/LABA配合剤（シムビコート®等）を用いたSMART療法の理解促進は、増悪の早期自己対処・OCS使用機会の削減・治療コンプライアンス向上に貢献する。

吸入デバイス教育：薬剤の有効性は正確な吸入手技があってはじめて発揮される。医師・薬剤師・看護師への吸入指導教育ツール・デバイス比較情報の提供は、適切な薬剤選択と継続使用率の向上につながる。

11. まとめ

気管支喘息は、「ゼーゼー・ヒューヒュー」という典型症状がなくても存在しうる。慢性咳嗽・夜間咳嗽・運動時の息切れ・明け方の胸苦しさという非典型症状の背後に喘息が潜在している可能性を常に念頭に置くことが、診断遅延の防止につながる。

約800万人の患者を抱える喘息は、吸入ステロイドの普及により1995年の7,253人から2018年の1,617人へと喘息死が劇的に減少したが、依然として年間1,000〜2,000人が死亡し続けている。軽症・中等症でも喘息死が起きること・喘息死の80%以上が65歳以上の高齢者であることは、ICSによる長期管理の継続と高齢者喘息の適切な管理の重要性を示している。

重症・難治性喘息においては、5種類の生物学的製剤（オマリズマブ・メポリズマブ・ベンラリズマブ・デュピルマブ・テゼペルマブ）が保険適用となり、2型炎症バイオマーカーに基づいた個別化治療の時代が到来している。「喘息は不治の病」ではなく、「適切に管理すれば健常者と変わらない生活を送れる疾患」であるというメッセージの社会的普及が、今後の喘息医療における最重要課題のひとつである。

参考情報・出典

• 日本アレルギー学会「喘息予防・管理ガイドライン2024」（協和企画）

• 日本呼吸器学会「咳嗽・喀痰の診療ガイドライン第2版2025」（2025年4月公表）

• 日本呼吸器学会「成人気管支喘息における生物学的製剤の適正使用ステートメント」2020年5月

• 日本喘息学会「喘息診療実践ガイドライン2024」（協和企画）

• 日本呼吸器学会「タイプ2炎症バイオマーカーの手引き」（南江堂）

• 日本呼吸器学会「難治性喘息診断と治療の手引き 第2版 2023」（メディカルレビュー社）

• 厚生労働省「喘息死ゼロ作戦の実行に関する指針」喘息死ゼロ作戦評価委員会

• 厚生労働省人口動態調査（喘息死亡者数の推移）

• 独立行政法人環境再生保全機構「成人ぜん息の検査と診断」「重症ぜん息でも症状なしをめざせる時代に」

• 日本医師会「成人気管支喘息診療のミニマムエッセンス」

• 慶應義塾大学病院KOMPAS「成人の喘息」

• 日本アレルギー学会「成人のぜん息Q&A」（公式ウェブサイト）

• 日経メディカル「難治性の気管支喘息に新たな生物学的製剤（テゼペルマブ）」2022年11月

• Clinical characteristics and drug utilisation patterns in patients with chronic cough: a retrospective cohort study using a Japanese claims database. BMC Pulmonary Medicine. 2022（慢性咳嗽レセプトデータ研究）

• 横浜弘明寺呼吸器内科クリニック「咳喘息の症状があるのに診断されない理由」

本レポートは公開情報・学術文献に基づき作成した調査レポートであり、個別の診断・治療判断を目的とするものではありません。臨床的判断については、最新のガイドラインおよび専門医の判断に基づいて行ってください。

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