CPAP患者の継続管理とアドヒアランス

遠隔モニタリング・診療報酬・脱落防止を統合した継続支援体制の実践的設計

日本医療福祉機構 調査レポート｜関連プロジェクト：睡眠検査運用支援プロジェクト

1. はじめに――「治療開始」がゴールではない

レポート1〜4・29〜30では、睡眠時無呼吸症候群（SAS）の病態・疫学・検査・拾い上げを論じてきた。これらはすべて「SASを発見し、治療を開始する」ことを目指したものである。しかし、SAS治療の本質的な課題は、治療開始後の継続にある。

CPAP（持続陽圧呼吸療法）は中等症〜重症のSASに対する標準治療であり、適切に使用すれば日中の眠気の改善・血圧低下・心血管リスク低減（レポート3・4で詳述）という明確な効果をもたらす。しかし、CPAP治療には「毎晩、睡眠中にマスクを装着し続ける」という患者にとって大きな負担が伴い、治療を開始しても継続できずに脱落してしまう患者が一定数存在する。レポート28で詳述した服薬アドヒアランスの概念は、CPAP治療においても——むしろ薬を飲む以上に負担の大きい治療行為として——極めて重要な意味を持つ。

近年、この継続管理の課題に対する技術的・制度的な解決策として注目されているのが「CPAP遠隔モニタリング」である。本レポートでは、CPAP治療のアドヒアランス課題、遠隔モニタリングの臨床的エビデンス、診療報酬上の評価、そして脱落防止のための継続支援体制を、医療機関経営者・呼吸器内科医・検査技師・製薬企業/医療機器企業担当者が活用できる形で詳述する。

2. CPAP治療のアドヒアランスという課題

2.1 アドヒアランスの定義と「4時間ルール」

CPAP治療のアドヒアランス評価には、国際的に標準化された指標が存在する。日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌に掲載された論文「保険診療下のCPAP遠隔モニタリングの実際と課題」（Respir Investig. 62:1233-1238, 2024）では、CPAP機器から取得される諸種のパラメータとして「使用日数、使用時間、4時間以上の使用の割合、機器判定の使用1時間当たりの無呼吸・低呼吸数、設定圧力およびその変化、回路、マスクからのリーク量」が挙げられている。

特に重要なのが「4時間以上の使用の割合」という指標である。一晩4時間以上のCPAP使用が、治療効果を得るための一つの目安とされており、アドヒアランス評価の中核的な指標として用いられている。前述の論文では、アドヒアランスの変化を「4時間以上CPAP機器を使用した日数の割合が介入前と比較して5％以上上昇・低下した場合を、それぞれアドヒアランス改善・悪化」と定義している。

2.2 アドヒアランスデータのクラウド化という基盤

CPAP治療のアドヒアランス管理において、日本は他の遠隔医療領域と比較して恵まれた環境にある。前述の論文では、「CPAPのアドヒアランス資料のクラウド化は進展し、CPAP機器の諸種パラメータが機器からクラウド上に送られ、機器各社のソフトを介し、外来のPC、患者のスマートフォンなどに表示される」とされ、「現在、本邦の診療報酬下で行われている他の領域の遠隔医療（オンライン診療、遠隔モニタリング）に比較して、CPAPのアドヒアランスに関連する資料をほぼ全ての医療機関で把握できる環境にある」と指摘されている。

つまり、CPAP機器は標準的にクラウドへのデータ送信機能を持ち、医療機関は患者の使用状況（使用日数・使用時間・無呼吸低呼吸指数・マスクリーク等）をほぼリアルタイムで把握できる。この技術的基盤の存在が、CPAP領域における遠隔モニタリングの実装を他の領域より容易にしている。

3. 遠隔モニタリングの臨床的エビデンス

3.1 受診間隔延長の非劣性――Murase らの研究

CPAP遠隔モニタリングの臨床的価値を示す重要なエビデンスとして、Muraseらの研究が挙げられる。「CPAP遠隔診療に関する実態調査の報告」（日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌）では、「Muraseらの報告では、遠隔モニタリングを実施していれば受診間隔が3ヶ月の場合でも、毎月受診と同等のCPAPアドヒアランス維持効果があり、かつ、患者満足度も高く、診療報酬改定など普及を促す施策が望まれる」とされている。

この知見は、遠隔モニタリングを活用することで、患者の通院頻度を月1回から3ヶ月に1回へと減らしても、アドヒアランスを維持できることを示している。これは患者の通院負担の大幅な軽減と、医療機関の外来混雑緩和の両方に資する重要な発見である。

3.2 3群比較試験における非劣性の立証

前述のRespir Investig誌の論文では、より詳細な3群比較試験の結果が報告されている。「各群約160名の参加者が割付され、アドヒアランスが悪化した参加者の割合は、遠隔モニタリング群25.5％・3カ月受診群33.1％・毎月受診群22.4％であり、遠隔モニタリング群の毎月受診群に対する非劣性を立証することができた」。

このデータは重要な臨床的示唆を含んでいる。注目すべきは、「遠隔モニタリングなしで3ヶ月に1回受診」した群のアドヒアランス悪化率（33.1％）が最も高く、「遠隔モニタリングありで受診間隔を延長」した群（25.5％）の方がアドヒアランス悪化が少なかった点である。つまり、単に受診間隔を延ばすだけではアドヒアランスが悪化するが、遠隔モニタリングを併用することで、毎月受診と遜色ないアドヒアランス維持が可能になるということである。

さらに、患者満足度においても遠隔モニタリング群が高い結果を示しており、通院負担の軽減が患者体験の向上に直結することが裏付けられている。

4. 診療報酬上の評価

4.1 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料

CPAP治療の継続管理は、診療報酬上「在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料」として評価されている。株式会社クレドメディカルの解説によれば、「在宅持続陽圧呼吸療法（CPAP）を行っている外来の患者さんに対して、在宅持続陽圧呼吸療法に関する指導管理を行った場合に算定できます」とされる。

2024年（令和6年）度の診療報酬改定により、この指導管理料は以下の2区分に整理されている。

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料1：2,250点：慢性心不全患者のうち、医師の診断によりNYHA Ⅲ度以上であると認められ、睡眠時にチェーンストークス呼吸がみられ、無呼吸低呼吸指数が20以上であることが睡眠ポリグラフィー上確認されているもの（クレドメディカル解説）。これはASV（適応補助換気）等の治療を要する、心不全に伴う中枢性睡眠時無呼吸を主とした重症例を対象とする。

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料2：250点：上記以外の、一般的な閉塞性睡眠時無呼吸症候群に対するCPAP治療を行う患者が対象となる。

重要な運用ルールとして、「治療の開始後最長2か月間の治療状況を評価し、当該療法の継続が可能であると認められる症例についてのみ、引き続き算定の対象となる」「クリニックが在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料を算定する場合には、持続陽圧呼吸療法装置は当該保険医療機関が患者に貸与する必要がある」（クレドメディカル解説）という点がある。CPAP機器は医療機関が患者に貸与する形態が基本であり、これがCPAP治療の継続管理を医療機関が責任を持って行う制度的な根拠となっている。

4.2 オンライン診療による指導管理

CLIUSの解説によれば、2024年度診療報酬改定において、「在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料2の対象患者のうち、CPAP療法を実施している閉塞性無呼吸症候群の診断が得られている入院中の患者以外の患者について、オンライン指針に沿って診療をおこなった場合に算定する」というオンライン診療による指導管理の評価が整備された。これにより、CPAP治療の継続管理をオンライン診療で行うことが、診療報酬上明確に位置づけられた。

4.3 遠隔モニタリング加算の経緯と課題

CPAP遠隔モニタリングの診療報酬上の評価には、複雑な経緯がある。前述の日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌の論文では、「2018年にCPAP療法の遠隔モニタリング加算が健康保険適用を受けたが、施設基準が付加され、診療の場では混乱が生じ、疑義解釈がなされ、普及は遅れた」とされている。

「CPAP遠隔診療に関する実態調査の報告」では、この普及の遅れの具体的なデータが示されている。「遠隔診療を行なっている施設の割合はそれほど伸びておらず（17.0％から19.0％）、台数にして2018年度は6,609台、2019年度は8,854台程度であった」。

普及が遅れた主因として、施設基準のハードルの高さが指摘されている。特に「②緊急時に概ね30分以内に、当該保険医療機関において診察可能な体制を有していること」という施設基準が届出のハードルとなっていたが、この基準は「2020年に見直すことが明言され、削除されている」ため、「今後届出を行う施設は増える可能性がある」とされている。この制度的な障壁の緩和は、CPAP遠隔モニタリングの今後の普及を後押しする要因となりうる。

4.4 2022年改定における遠隔モニタリングの拡大

日本調剤の解説によれば、「2022年の診療報酬改定では、遠隔モニタリング加算に関する点数、適用範囲、および算定の必要条件が大きく見直されました。改定前は一部療法に限定的だった適用範囲が、CPAP、心臓ペースメーカー管理料、在宅酸素療法など、複数の在宅医療領域へ拡大しました」とされ、CPAP遠隔モニタリングが在宅医療における遠隔モニタリングの代表的な領域として位置づけられていることが示されている。

5. 脱落防止のための継続支援体制の設計

5.1 治療開始初期の重点的なフォロー

CPAP治療の脱落は、治療開始初期（最初の数週間〜数ヶ月）に集中する傾向がある。マスクの違和感・空気圧への不快感・乾燥・装着の煩わしさといった初期の障壁を乗り越えられるかどうかが、長期継続の鍵となる。前述の診療報酬上の「治療開始後最長2か月間の治療状況を評価」という規定も、この初期フォローの重要性を反映している。

遠隔モニタリングによって、医療機関は患者の使用状況の変化（使用時間の減少・使用しない日の増加・マスクリークの増大等）をリアルタイムで把握できる。この初期段階でのアドヒアランス低下の兆候を早期に検出し、電話・オンライン診療・来院による介入（マスクのフィッティング調整・圧力設定の変更・患者への励まし等）を行うことが、脱落防止の中核的な戦略となる。

5.2 マスク・圧力設定の最適化

CPAP治療の継続を妨げる物理的な要因として、マスクの不適合・圧力設定の不適切さが大きい。遠隔モニタリングで取得されるマスクリーク量のデータは、マスクのフィッティングに問題があることを示すサインとなる。レポート29で詳述したCPAPタイトレーション（最適圧力の決定）の精度も、初期の治療快適性に直結する。

5.3 患者教育とアドヒアランスの意義理解

レポート28で詳述したように、アドヒアランス向上の根本は「患者が治療の意義を理解し、納得すること」にある。CPAP治療においては、「なぜ毎晩使い続ける必要があるのか」（SASの放置が高血圧・心血管疾患・脳卒中のリスクを高めること、レポート3・4で詳述）を患者が理解することが、継続のモチベーションを支える。

CPAP機器のクラウドデータを患者自身がスマートフォンで確認できる仕組み（前述）は、患者が自分の使用状況・治療効果を「見える化」することで、自己管理意識を高める効果も期待できる。これはレポート12で詳述した、デジタルを「楽しさ・改善の実感」と結びつけることで高齢者のデジタル受容を高めるという考え方とも通じる。

5.4 受診間隔延長による通院負担の軽減

前述のMuraseらの研究・3群比較試験のエビデンスを踏まえ、遠隔モニタリングを活用して安定した患者の受診間隔を延長することは、患者の通院負担を軽減しながらアドヒアランスを維持する、エビデンスに基づいた継続支援戦略である。これはレポート16で詳述した花粉症シーズンの混雑緩和と同様、医療機関の外来需要マネジメントにも寄与する。

6. アレルギー疾患・鼻閉との関連

6.1 鼻閉がCPAP継続を妨げる

レポート2で詳述したアレルギー性鼻炎による鼻閉は、CPAP治療の継続を妨げる重要な要因である。CPAPは鼻マスクを介して気道に陽圧をかける治療であるため、慢性的な鼻閉があると、空気が通りにくく治療効果・快適性が低下し、アドヒアランス低下につながる。

SAS患者がアレルギー性鼻炎を併存している場合、鼻炎の適切な治療（鼻噴霧用ステロイド・抗ヒスタミン薬等、レポート5で詳述）がCPAP治療の継続性を改善する可能性がある。これは、レポート30で詳述した「生活習慣病外来とSASの接続」と同様、アレルギー診療とSAS治療が相互に関連する重要な接点である。

6.2 耳鼻咽喉科との連携

CPAP治療を行う呼吸器内科・睡眠外来と、鼻閉の治療を担う耳鼻咽喉科・アレルギー科との連携は、CPAP継続率の向上において実務的に重要である。鼻閉が強くCPAP継続が困難な患者に対しては、耳鼻咽喉科での鼻炎治療・鼻中隔矯正術等の検討が、CPAP治療の前提条件を整える役割を果たす。

7. 製薬企業・医療機器企業担当者への含意

7.1 CPAP機器メーカーの遠隔モニタリング基盤

CPAP機器メーカーにとって、クラウドベースの遠隔モニタリング基盤の提供は、製品の差別化と治療継続支援の両方に資する中核的な価値である。医療機関が患者のアドヒアランスデータを容易に把握・分析できるソフトウェア、患者自身が使用状況を確認できるスマートフォンアプリの提供は、脱落防止に直接的に貢献する。

7.2 アドヒアランス向上支援サービス

レポート28で詳述したアムジェン×MICINの服薬アドヒアランス支援モデルと同様、CPAP領域においても、機器メーカー・デジタルヘルス企業が連携したアドヒアランス向上支援サービス（使用状況のリマインド・励ましメッセージの自動配信等）の展開可能性がある。LINE等のツール（レポート28で詳述）を活用したCPAP使用リマインドは、特に治療初期の患者の継続を支える有効な手段となりうる。

7.3 鼻炎治療薬との連携情報提供

アレルギー性鼻炎治療薬を扱う製薬企業にとって、鼻閉がCPAP治療の継続を妨げるという関連性についての情報提供は、SAS治療を行う呼吸器内科医・睡眠外来医に対する有用な情報となる。鼻炎の適切なコントロールがCPAPアドヒアランス向上に寄与するという視点は、診療科を超えた患者ケアの質向上に貢献する。

8. まとめ

CPAP治療において、「治療開始」はゴールではなく、その後の継続管理こそが治療効果を左右する本質的な課題である。一晩4時間以上の使用というアドヒアランス指標を維持し、治療開始初期の脱落を防ぐことが、SAS治療の成否を決定する。

CPAP遠隔モニタリングは、機器のクラウドデータ送信機能という他の遠隔医療領域にない恵まれた技術基盤を背景に、受診間隔を3ヶ月に延長してもアドヒアランスを維持できる（毎月受診への非劣性）という確かなエビデンスを持つ。3群比較試験では、遠隔モニタリングなしで受診間隔を延ばすとアドヒアランスが悪化する一方、遠隔モニタリングを併用すれば毎月受診と遜色ない維持効果が得られることが示され、患者満足度も高いことが裏付けられている。

診療報酬上は、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料（管理料1：2,250点・管理料2：250点）、オンライン診療による指導管理、遠隔モニタリング加算という複数の評価が整備されており、2020年の施設基準緩和（30分以内診察体制の削除）により、今後の普及拡大が期待される。

CPAP治療の継続支援は、遠隔モニタリングという技術、診療報酬という制度、患者教育という人的支援、そして鼻閉治療等の併存疾患管理を統合した、多面的な体制設計を必要とする。「すでにCPAP治療を開始した患者」を脱落させないことは、SASの拾い上げ（レポート30）と並ぶ、睡眠医療における重要な運用課題である。

参考情報・出典

• 「保険診療下のCPAP遠隔モニタリングの実際と課題」日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌 第34巻2号（Respir Investig. 62:1233-1238, 2024）第31回学術集会シンポジウムⅣ

• 「CPAP遠隔診療に関する実態調査の報告：診療報酬改定直後と1年後の比較」日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌 第31巻2号（Muraseらの研究引用）

• 株式会社クレドメディカル「在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料における情報通信機器を用いた診療に係る評価とは【2024年6月更新】」

• CLIUS クリニック開業マガジン「在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料とは 2024（令和6）年度診療報酬改定での新設・変更についても解説」

• 日本調剤（nicoms）「医師が知っておくべき遠隔モニタリング加算のすべて：算定・点数・施設基準徹底解説」

• 厚生労働省「令和6年度診療報酬改定」関連告示・通知

• 日本循環器学会ほか「睡眠時無呼吸症候群の循環器領域における診断・治療に関するガイドライン」

本レポートは公開情報・学術文献に基づき作成した調査レポートであり、個別の診断・治療判断を目的とするものではありません。臨床的判断については、最新のガイドラインおよび専門医の判断に基づいて行ってください。診療報酬点数は今後の改定により変更される可能性があるため、最新の点数表をご確認ください。

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